La orbitopatia tiroidea puede causar vision doble y ojo seco
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El término Orbitopatía Tiroidea se refiere a los cambios oculares y perioculares asociados con enfermedades tiroideas. Otros nombres que ha recibido esta condición son Orbitopatía de Graves ó Oftalmopatía Tiroidea. Aunque la Orbitopatía Tiroidea (OT) puede verse en cualquier tipo de enfermedad tiroidea, la gran mayoría de casos suceden en pacientes con enfermedad de Graves (hipertiroidismo). Aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con hipertiroidismo padecen OT. Raramente la OT aparece en pacientes primariamente hipotiroideos o incluso en pacientes sin evidencia de enfermedad tiroidea. En este último caso, es frecuente que aparezca el hipertiroidismo meses o años después del diagnóstico de la OT.

El hipertiroidismo puede producir una gran variedad de problemas oculares, como ojos rojos, irritación, fotofobia, edema periocular, visión doble, pérdida de visión, retracción palpebral y protrusión de los ojos. Es importante saber que hay diferentes grados de OT, y el hecho de padecer uno de éstos síntomas no implica que el resto vayan a aparecer.

Una vez aparece la enfermedad ocular, ésta suele permanecer activa durante un período que puede oscilar entre 6 meses y 2 años. Durante este tiempo existe un proceso inflamatorio activo, por lo que el aspecto de los ojos y la severidad de la enfermedad pueden variar. Durante este período es aconsejable no intervenir quirúrgicamente, pero hay muchas otras medidas que pueden ayudar a mejorar los síntomas del paciente. Una vez estabilizada la enfermedad ocular, es muy infrecuente que el proceso se reactive. En algunos pacientes, los ojos volverán a la normalidad, mientras que en otros los cambios serán permanentes. En este momento, algunos pacientes serán candidatos a cirugía para mejorar la protrusión ocular, la visión doble ó la retracción palpebral.

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¿Por qué ocurre la enfermedad ocular?

Diversas teorías han intentado explicar por qué ocurre la Orbitopatía Tiroidea. La teoría más aceptada sugiere que existen ciertas moléculas que están presentes tanto en la glándula tiroides como en la órbita, por lo que los anticuerpos producidos por el proceso autoinmune reaccionarían contra la glándula y contra los tejidos orbitarios. A nivel orbitario, los anticuerpos reaccionan selectivamente contra el tejido graso orbitario y los músculos extraoculares, encargados del movimiento ocular.

Relación entre la enfermedad ocular y la enfermedad tiroidea

Es bien conocido que la enfermedad tiroidea y la enfermedad ocular pueden seguir cursos distintos. Es decir, la enfermedad ocular puede aparecer antes de la enfermedad tiroidea, después, o progresar significativamente aún cuando la función tiroidea se haya estabilizado. Sin embargo, existe evidencia de que el control de la función tiroidea influye sobre la enfermedad ocular. Por ejemplo, sabemos que en el proceso de tratamiento del hipertiroidismo deben evitarse las fases de hipotiroidismo, o que el tratamiento con yodo radiactivo puede empeorar la enfermedad ocular temporalmente. La comunicación entre su endocrinólogo y su especialista en órbita es fundamental para un control óptimo de su orbitopatía.

El tabaco y la orbitopatía tiroidea

Actualmente no existe evidencia de que el tabaquismo induzca la orbitopatía Tiroidea. Sin embargo, si usted ya sufre de OT, el tabaco multiplica sus probabilidades de padecer formas más severas de la enfermedad. El tabaco incrementa su riesgo de pérdida de visión en esta enfermedad. Asimismo, si usted es fumador, tiene más números de sufrir reactivaciones de la enfermedad, y su cirugía puede tener una tasa de éxito inferior. En muchas ocasiones encontramos pacientes que a la semana de dejar de fumar notan una mejoría muy significativa en su sintomatología ocular. Hoy en día la medicina dispone de diferentes recursos para ayudarle a dejar de fumar, aunque no pueden hacer el trabajo por usted. Es muy recomendable que usted consulte con su médico de cabecera o su internista acerca de esto.

El papel del especialista en órbita en su enfermedad

El especialista en órbita y párpados es un oftalmólogo que se ha especializado en las enfermedades que afectan a los anejos oculares. Como oftalmólogo, conoce mejor que nadie las estructuras perioculares y su afectación en esta enfermedad.

A menudo el paciente con OT, frustrado por su desafortunada enfermedad, consulta a varios especialistas en busca de soluciones inmediatas. Ésta es una enfermedad que puede tener un curso largo y que requiere paciencia. Es muy aconsejable ponerse en manos de un especialista en órbita que le guíe a través de todo el proceso de la OT. Éste le ayudará a comprender su enfermedad y tratará la enfermedad en cada etapa. Además, estará siempre en contacto con su endocrinólogo para conocer el estado de su función tiroidea y juntos poder tomar decisiones. Mientras la enfermedad esté activa, medidas simples como la lubricación ocular ó dormir con la cabeza algo elevada para disminuir el edema palpebral pueden ser de gran ayuda. El especialista determinará además cuándo su enfermedad se ha estabilizado y si usted es candidato a cirugía. Un tercer rol muy importante del orbitólogo será detectar la posible aparición de complicaciones más serias como la pérdida de visión o la afectación corneal, que pueden requerir un tratamiento urgente.

Manifestaciones de la Orbitopatía Tiroidea

Ojo seco, ojos rojos e irritados

La sensación de sequedad, irritación y la fotofobia son de largo los síntomas más frecuentes de la enfermedad. La protrusión ocular, junto con la retracción palpebral (ojos demasiado abiertos) provocan que la superficie ocular esté mucho más expuesta al ambiente. Debido a ello, las lágrimas se evaporan mucho más rápido y no consiguen proteger la superficie ocular. El uso frecuente de lágrimas artificiales sin conservantes puede aliviar estos síntomas en gran medida. Estos colirios no tienen ningún efecto perjudicial, incluso si usados cada 30 minutos, ya que no contienen ningún medicamento, sólo agentes lubricantes. En ocasiones es aconsejable también el uso nocturno de geles lubricantes, sobretodo si el paciente presenta un cierre incompleto de los párpados.

Visión doble

La Orbitopatía Tiroidea causa inflamación y cicatrización a nivel de los músculos que se encargan de mover los ojos, afectando su función. Cuando ambos ojos no se mueven exactamente igual, se produce la visión doble o diplopía. Un ojo está viendo una imagen mientras que el otro está viendo la misma imagen ligeramente desplazada. En algunos pacientes este fenómeno sólo está presente en ciertas posiciones de la mirada, mientras que en otros está presente constantemente, lo cual es muy invalidante. La diplopía puede fluctuar a lo largo del curso de la enfermedad, y en algunos pacientes puede llegar a desaparecer una vez la enfermedad se estabiliza. Cuando la enfermedad está estable y la visión doble persiste se puede plantear la cirugía.

Retracción palpebral

Es responsable en gran medida del aspecto de mirada fija o asustada que presentan los pacientes con OT. Se produce por que los cambios inflamatorios y cicatriciales también afectan a los músculos encargados de abrir los párpados. Este es un fenómeno my frecuente en esta enfermedad. Cuando es posible, se debe esperar a la estabilización de la enfermedad para intervenir quirúrgicamente. Resulta muy útil que usted aporte fotografías de años previos para que el especialista se haga una idea de cuándo empezaron los cambios y cómo era el aspecto de sus párpados antes de la enfermedad. El fin de la cirugía es devolver los párpados a una posición normal, con lo que el aspecto del paciente mejorará radicalmente y la superficie ocular estará más protegida.

Protrusión ocular (exoftalmos)

La órbita es la cavidad ósea en la que se encuentra alojado el ojo y sus estructuras anejas. La inflamación de los tejidos orbitarios provoca un aumento de volumen de los mismos. Dado que la órbita es una cavidad ósea y por tanto no extensible, el aumento de volumen de su contenido se traduce en una protrusión del ojo hacia adelante. En algunos pacientes los tejidos orbitarios son más rígidos y no permiten el desplazamiento del globo ocular hacia adelante, por lo que el aumento de volumen orbitario se traduce en congestión orbitaria.

La protrusión ocular ó exoftalmos puede tratarse quirúrgicamente una vez la enfermedad se ha estabilizado. Este tratamiento se denomina descompresión orbitaria y consiste en incrementar el volumen de la cavidad orbitaria para dar mejor cabida a los tejidos orbitarios agrandados por la inflamación, con lo que se consigue que los ojos retrocedan a una posición más normal.


Pérdida de visión

Puede ocurrir por diferentes razones. La primera de ellas es la afectación de la córnea, que se produce por la exposición de la superficie ocular causada por la protrusión ocular y la retracción palpebral. En muchos casos puede tratarse simplemente con una pausa intensa de lubricación ocular. En casos más graves será necesario adoptar medidas quirúrgicas para asegurar la protección corneal. La otra causa de pérdida visual es la compresión del nervio óptico. El nervio óptico es el encargado de llevar la información visual desde el ojo a la corteza cerebral. Cuando la congestión orbitaria comprime el nervio óptico, se produce una pérdida de visión que puede ser muy marcada ó bien ser lenta y sútil y difícil de detectar por el paciente. Afortunadamente, ésto ocurre en menos del 5% de pacientes con OT. Su tratamiento varía según cada caso pero puede incluír pautas de corticoides endovenosos, radioterapia o cirugía.

Consideraciones cosméticas

Muchos pacientes con Orbitopatía Tiroidea presentan un aspecto de envejecimiento prematuro de los párpados. Ello se produce sobretodo al incremento de volumen en el tejido graso orbitario y periorbitario, que da lugar a la aparición de las ‘bolsas’. Una vez tratados el exoftalmos, la visión doble y la retracción palpebral, se puede plantear en muchos casos, se pueden plantear cirugías cosméticas como la blefaroplastia con el objetivo de devolver a los ojos un aspecto más natural y descansado. El paciente con OT debe entender que este siempre es el último paso y nunca el primero de su plan de tratamiento.

The term, Thyroid Orbitopathy, refers to periocular changes associated with thyroid diseases. Other terms have been used to describe this disease: Graves Orbitopathy and Thyroid Ophthalmopathy. Although thyroid orbitopathy (TO) can be seen in any thyroid disease, the great majority of cases occur in patients with Graves Disease (hyperthyroidism). Approximately one in six patients with hyperthyroidism can have TO. Rarely, does TO appear in patients with hypothyroidism or without evidence of thyroid disease. In this last case, hyperthyroidism may appear months or years after initial diagnosis of TO. Hyperthyroidism can produce a great number of ocular problems such as redness, irritation, photophobia (light sensitivity), periocular edema, double vision, lid retraction and globe protrusion. It is important to differentiate the stages of TO. Nor does the fact that a patient has one or some symptoms necessarily mean they will develop all the symptoms of TO.

Once the disease appears, it tends to stay active during a period between 6 months and 2 years. During this time, there is an active inflammatory process causing a variable degree of ocular symptoms. During this time period, it not advised to undergo surgical treatments, although several medical treatments can be useful to help reduce symptoms. Once the thyroid orbitopathy stabilizes, recurrences are infrequent. In some patients, symptoms and manifestations can subside while in others they may be permanent. During this period, surgical period can be recommended to help reduce or eliminate ocular protrusion, double vision or lid retraction.

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Why does thyroid ocular disease occur?

Several theories have tried to explain why Thyroid Orbitopathy occurs. The most accepted theory suggests that certain molecules present in the thyroid gland can be found in the orbit. Antibodies produced against these molecules in the autoimmune process cause inflammation in the thyroid gland and the orbit.

Relationship between ocular and thyroid disease

It is well known that thyroid disease and thyroid orbitopathy can follow different courses. TO can appear before, during or after thyroid disease manifests clinically.
The role of the oculoplastic surgeon in thyroid orbitopathy The oculoplastic surgeon is an ophthalmologist with special training in diseases that affect the orbital cavity and periocular tissues. It is very frequent for patients to consult many ophthalmologists regarding their eye problems associated with thyroid disease. However, the oculoplastic surgeon or orbit specialist is trained to manage this problem more effectively. The oculoplastic surgeon will determine when the disease has stabilized and you are a candidate for surgery. Another role the orbit specialist will play is in the early detection of complications such as visual loss or corneal damage from prolonged exposure which can require emergency care.

Thyroid Orbitopathy Manifestations

Dry Eyes and Redness

Foreign body sensation, irritation and light sensitivity are frequent symptoms of dry eye which appear in patients with thyroid orbitopathy. Ocular protrusion with lid retraction resulting in overexposure of the ocular globe cause the surface of the eye to be exposed and dry out. The normal tear film weakens and evaporates more quickly causing damage to the corneal surface. The use of artificial tears can help protect the cornea and alleviate symptoms.

Double Vision

The extra ocular of muscles are responsible for the normal movement and alignment of the eyes. Thyroid orbitopathy causes muscle inflammation and scarring reducing altering their normal function and causing strabismus and double vision (diplopia). Some patients can present double vision only in certain positions while others can present diplopia in all positions. The diplopia can fluctuate over the course of the disease. When thyroid orbitopathy stabilizes and if double vision persists, surgery can be planned to correct the problem.

Lid Retraction

This problem is responsible the fixed stare or scared look in patients with thyroid orbitopathy. It is produced by inflammatory and cicatricial changes which affect the lid muscles responsible for opening the eyelids. This is a common problem in patients with thyroid orbitopathy. When possible, it is preferable to stabilize the disease before surgical intervention. If pictures are available from previous years, this will help the oculoplastic specialist determine the severity of lid retraction.

Exophthalmos (Ocular Protrusion)

The orbit is a bone cavity that holds the eyes and its related structures. Inflammation of orbital tissue causes its volume to increase within the fixed orbital bone cavity leading to protrusion of the issues out of the cavity.
Ocular protrusion can be treated surgically once the disease has stabilized. This treatment is termed orbital decompression and consists in reducing the content volume of the orbit (usually done by removing fat) and increasing the orbit space (usually by removing one or more orbit walls).

Loss of Vision

This can occur for several reasons. The cornea and the ocular surface can become exposed and dry due to ocular protrusion and lid retraction. In many cases this can be treated with artificial tears to help lubricate the eye. In severe cases, treating the ocular profusion or lid retraction is necessary.
The other cause of visual loss is optic nerve damage due to compression. Orbital congestion can compress the optic nerve slowly and/or silently delaying diagnosis. Fortunately, this occurs in less than 5% of patients with thyroid orbitopathy.

Cosmetic Considerations

Many patients with Thyroid Orbitopathy can present premature aging of the lids. This is produce by the increase in periorbital and orbital fat which gives the impression of "eyelid bags". Once the exophthalmos, double vision and lid retraction are treated, lid blepharoplasty can be considered to restore a more natural look to the eyes. However, patients must understand that this is the last step in treatment of thyroid orbitopathy.